불안 장애(Anxiety Disorder)

 보건 복지부와 서울대학교 의과대학의 조사에 결과에 의하면, 한국인의 27.6%는 평생에 한 번 이상 '정신 장애'를 겪는다고 한다. 이 수치는 알코올·니코틴·수면 장애 등까지 모두 포함한 것이기는 하지만, 정신 관련 장애가 우리 사회에서 아주 흔한 일임을 보여준다.

 '불안 장애(불안증)'은 특정한 상황에서 통제할 수 없는 강한 불안감이 몰려와 공황 상태가 되는 질환이다. 2016년에 보건복지부와 삼성병원에서 실시한 '정신질환 실태조사'에 의하면, 한국에서는 '9.7%(남성 6.7%, 여성 11.7%)'의 사람이 '불안 장애(Anxiety Disorder)'를 가지고 있다고 한다.

0. 목차

1. '강박성 장애'와 'PTSD'는 '불안 장애'에서 제외되었다.
2. '공황 장애'에서는 이유 없이 발작이 일어난다.
3. 강박 관념에 지배되는 '강박성 장애'
4. '불안 장애'는 다양한 요소가 겹쳐 발생한다고 생각된다.
5. 불안·공포 중추를 통제할 수 없게 된다.
6. '불안 장애'의 치료

1. '강박성 장애'와 'PTSD'는 불안 장애에서 제외되었다.

 '불안 장애(Anxiety Disorder)'에 포함되는 전형적인 질환에는 두근거림이나 어지럼 등의 발작이 특별한 이유 없이 갑자기 일어나며 그 발작이 앞으로 또 일어날 것 같은 강한 불안감에 휩싸이는 '공황 장애', 사람 앞에 나서면 과도하게 긴장되 숨이 가빠지는 형태로 대인관계에서 강한 불안감을 느끼는 '사교 불안증', 자신의 손이 더럽다고 생각되어 몇 차례씩 씻는 등 지나치게 깨끗한 환경만 고집하는 '결벽증', 그 외에 '광장 공포증', '폐쇄 공포증', '특정 대상에 대한 공포증' 등이 있다.

 또 자신의 손이 더럽다고 생각해 계속해서 손을 씻는 증상을 보이는 '강박성 장애', 커다란 트라우마가 원인으로 증상이 나타나는 '외상 후 스트레스 장애(PTSD: Post Traumatic Stress Disorder)' 등도 미국 정신의학회가 1994년에 발표한 진단 기준 'DSM-4'에서는 '불안 장애'로 분류되어 있었다. DSM은 세계의 많은 나라에서 사양하는 실질적인 세계 표준이다. 그 후, 이들 질환의 원인과 치료법에 대한 연구가 진행되면서 미국 정신의학회는 새로운 진단 기준인 'DSM-5'를 2013년에 공개했다. DSM-5에서는 '강박성 장애 및 관련 장애군'과 'PTSD' 등이 각각 독립적인 범주로 다루어져 '불안 장애'에 포함되지 않게 되었다.

 다만 이들은 실제 증상 외에 원인과 치료법 등에 '불안 장애'와 공통된 부분이 많아, 서로 관련이 깊은 질환임에는 변함이 없다. 그래서 이 글에서는 '불안 장애'만이 아니라 '강박성 장애'와 'PTSD' 등도 함께 다룬다. 물론 이 글에서 사용하는 '불안 장애'라는 용어는 DSM-5의 기준을 따른 것으로 '강박성 장애'와 'PTSD'는 포함하지 않는다.

분류	질환
불안 장애	공황 장애, 사교 불안증, 광장 공포증, 특정 대상에 대한 공포증 등
강박성 장애 및 관련 장애군	신체 변형 장애, 저장 강박증, 결벽증 등
외상 및 스트레스 원인 관련 장애군	외상 후 스트레스 장애(PTSD), 급성 스트레스 장애 등

2. '공황 장애'에서는 이유 없이 발작이 일어난다.

 '불안 장애(Anxiety Disorder)'는 말 그대로 '불안감' 때문에 생기는 질환이다. 원래 불안감이나 공포라는 감정은 우리 인간이 생존하는 데 필요한 정보로, 많든 적든 누구나 가지고 있다. 눈앞의 위험이나 장래의 위험에 대해 불안과 공포를 느끼지 않으면, 그것을 피할 수 없기 때문이다. 그러나 '불안감'과 '공포감'이 필요 이상으로 커지거나 부적절한 상황에서 높아져, 일상생활에 지장을 주는 상태가 몇 개월에 걸쳐 계속 이어지면 '불안 장애'로 진단한다.

 불안의 대상에 따라 질환의 상태도 다양하게 나타난다. '사교 불안증'의 경우는 사람 앞에 나서서 주목을 받는 것, '광장 공포증'은 붐비는 장소나 전철 등, '공황 장애'에서는 공황 발작이 일어나는 것이 불안의 대상이다. 불안의 대상을 특정할 수 없는 '범불안 장애(Generalized Anxiety Disorder)'라는 질환도 있다. '불안 장애'는 그 증상 자체가 괴로울 뿐만 아니라, 직장이나 학교에 갈 수 없거나 은둔형 외톨이의 원인이 되는 등 사회적 손실도 매우 크다.

 '불안 장애'의 하나인 '공황 장애(Panic Disorder)'는 '공황 발작(Panic Attack)'이 갑자기 찾아오는 질환이다. 느닷없이 불안감과 공포감이 높아지고, '격렬한 심장의 두근거림', '호흡 곤란', '떨림', '식은땀', '욕지기(토할 듯 메스꺼운 느낌)' 등이 발생하는 것을 '공황 발작'이라고 한다. 발작은 '이대로 죽는 것이 아닐까'라는 생각이 들 정도로 강렬하지만 수십 분 내로 진정되며, 병원에서 심장 등을 검사해도 특별한 이상이 발견되지 않는다. 이런 발작이 특별한 이유도 없이 갑자기 그리고 반복적으로 일어나면, 발작이 일어나는 것 자체가 불안의 대상이 된다. 그러면 외출할 수 없게 되는 등 일상생활에 지장을 받는다. 이것이 '공황 장애'이다. 그리고 '공황 발작'은 다른 정신 질환에서도 볼 수 있지만, 공황 장애에서는 이유 없이 갑자기 일어나기 때문에 발작을 예측할 수 없다는 차이가 있다.

 참고로 대표적인 정신 질환인 '우울증'도 불안감이 주증상인 경우가 있다. 다만 '우울증'이 '과거의 상실'에서 생기기 쉬운 데 반해 '불안 장애'는 '미래의 예측'에 근거하고 있다는 점에 차이가 있다고 한다. 우울증이 생긴 상태에서는 과거에 일어난 일을 떠올리며 괴로워하지만, 불안 장애가 생기면 미래에 일어날 일에 대해 불안감을 느끼는 것이다. 단, 양쪽 증상을 함게 보이는 환자가 많은 점에도 알 수 있듯이, 뇌 속의 메커니즘 등은 비슷해서 치료법이 공통된다는 점이 많다.

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3. 강박 관념에 지배되는 '강박성 장애'

 '강박성 장애'의 특징은 '강박 관념(끈질기게 머리에서 떠나지 않는 생각)'과 '강박 행위(멈출 수 없는 반복 행위)'이다. 두 가지 모두 나타나는 경우도 많지만 한쪽만 나타나는 경우도 있다. 불길한 일이 모른다는 '불안감'과 '공포감'으로 인해 강박관념이 생기는 것이 전형적이다. 그렇지만 그중에는 불안과는 관계없이 특정한 반복 행동을 하지 않으면 견딜 수 없는 유형도 있으며, 이런 점이 '불안 장애(Anxiety Disorder)'와 다르다. 예를 들면 다음과 같은 행동들이 있을 수 있다.

1. 신발을 깔끔하게 정돈해 놓고 싶어, 몇 차례나 그 행동을 되풀이한다.
2. 책상 위의 문구 배치가 지나치게 신경이 쓰인다.
3. 손이 세균에 감염되었다는 생각에 사로잡혀 반복적으로 손을 씻는다.
4. '다른 사람에게 피해를 주는 것이 아닐까' 하는 생각이 머릿속에서 떠나지 않아, 아무런 문제가 없는데도 몇 차례씩 확인한다.
5. 가스의 중간 밸브를 잠그지 않아 불이 나지는 않을까 하는 생각에, 몇 차례씩 확인해도 걱정이 사라지지 않는다.
6. '일의 순서와 정확도', '4나 9등의 특성 숫자', '상하좌우 등의 대칭성' 등에 지나치게 집착한다.
7. 불필요한 물품을 모아, '쓰레기로 가득 찬 집'을 만든다.

 '강박성 장애'의 경우, 환자 자신이 스스로의 생각과 행동을 무의미하다고 지나치다고 생각하고 있음에도 불구하고 그것을 멈추지 못하는 경우가 많다고 한다. 그 행동을 여러 차례 해도 완벽할 수는 없으므로 '강박 관념'이 사라지지 않는다. 오히려 차츰 불안감이 커지는 악순환에 빠지게 된다. 또 가족을 비롯해 주위 사람을 개입시키는 경향도 강하다고 한다. 가족에게 반복적인 행동에 동조하게 하거나 극단적인 집착을 강요한다. 그런 일을 가족이 참고 견디는 사례도 적지 않을 것이다.

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4. '불안 장애'는 다양한 요소가 겹쳐 발생한다고 생각된다.

 '불안 장애(Anxiety Disorder)'나 '강박성 장애', 'PTSD' 등이 어떤 메커니즘으로 발생하는지는 확실히 밝혀지지 않았다. 하지만 어떤 한 가지 원인으로 생기는 것이 아니라, 다양한 요소가 겹쳐 발생한다고 생각된다. '불안 장애'나 '강박성 장애', 'PTSD'는 다른 많은 질환과 마찬가지로 '유전적 배경'이나 '사회적 배경', '본인의 성격'이나 '체험' 등이 복잡하게 얽혀 생긴다고 할 수 있다. 이들 정신 질환의 경우, '혈연관계가 있는 사람'은 '그렇지 않은 사람'에 비해 같은 질환에 걸릴 비율이 높다고 알려져 있다. 따라서 어떤 유전적 요인이 있음이 분명하다.

 '강박성 장애'의 경우 사소한 일에 얽매이고 자신의 실수를 떨쳐 버리지 못하는 성격과 관련이 있다고 지적된다. 환자는 특정 유전자의 변이를 많이 가지고 있다는 보고도 있어, 발병에 영향을 미칠 가능성이 있다. 다만 결정적 원인이 되는 유전자가 알려진 것은 아니며, 원래 사람의 성격에는 수많은 유전적 요인이 관여하고 있다고 생각된다.

 자신의 나이와 지위, 속한 공동체의 문화와 가치관 등 다양한 사회적 환경도 질환의 배경이 될 수 있다. 예컨대 '부끄럽다는 생각'이나 '다른 사람에게 폐를 끼쳐서는 안 된다.'는 생각은 불안감이나 강박 관념이 발생하는 일과 관계가 있을 수 있다. 또 나이에 따라 학교나 업무, 인간관계 등 직면한 불안 상황이 다르기 때문에 그에 따른 질환이 생기기 쉽다.

 트라우마 체험을 계기로 발병한 PTSD 등과는 달리, '불안 장애'나 '강박성 장애'의 경우에는 발병의 계기를 특정할 수 없는 경우가 많다. 그렇지만 과거의 사건이 질환의 발생에 영향을 미칠 가능성이 있다. 예컨대 강한 스트레스나 업무로 인한 과로, 유년기에 겪은 부모 등 가까운 사람과의 이별 등을 들 수 있다.

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5. 불안·공포 중추를 통제할 수 없게 된다.

5-1. '편도체'의 활동이 필요 이상으로 과도해진다.

 그러면 '불안 장애(Anxiety Disorder)' 환자의 뇌에서는 어떤 일이 일어나고 있을까? 뇌에서 '불안 장애'에 가장 깊게 관여하는 부위는 불안감과 공포감을 포함한 감정의 중추인 '편도체(Amygdala)'이다. 인간이 어떤 위협에 직면하면 '편도체'에서 불안감과 공포감의 신호가 발신되어 몸의 여러 부위로 전달된다. 그러면 심장 박동과 혈압이 상승하고 호흡이 증가하며 식은땀이 흐른다. 이러한 현상은 본래 위험을 회피하기 위해 일어나는 반응이다. 예컨대 심장 박동과 혈압이 상승하면, 근육에 많은 산소가 보내지기 때문에 위험한 상황으로부터 도망치는 데 유용하다.

 '편도체'에서는 자신의 '활동을 고조시키는 신경 회로'와 '자신의 활동을 억제하는 신경 회로'가 있으며 보통은 서로 균형이 유지된다. 그러나 균형이 깨져 편도체의 활동을 고조시키는 작용이 우세해지면, 불안 신호가 지나치게 커진다. 그러면 심장 박동과 호흡이 과도하게 상승하고, 그것 자체가 스트레스가 되어 더욱 불안해진다.

 그러면 왜 편도체의 활동이 필요 이상으로 고조되는 것일까? 그 이유는 편도체 등의 주변에서 편도체의 활동을 억제하는데 반드시 필요한 물질인 '세로토닌(Serotonin)'이 부족한 상태가 되기 때문이라고 생각된다. '세로토닌'은 신경 전달 물질의 일종이다. '신경 전달 물질'이란 '신경 세포(Neuron)'의 말단에서 방출되어 이웃 시경 세포의 표면에 있는 '수용체'와 결합함으로써 정보를 전달하는 물질이다. '세로토닌'은 편도체의 활동을 억제하는 신경 회로의 정보를 전달하는 까닭에 이것이 부족하면 편도체의 활동을 억제할 수 없게 된다.

 편도체의 활동이 과도해지는 다른 이유도 있다. 이성을 관장하는 '전두전 영역'과 '띠이랑(Cingulate cortex, 대상회)' 앞부분에는 편도체의 활동을 통제하는 기능이 있다. 결국 필요 이상으로 불안감이 높아져도 보통은 이성으로 억제할 수 있다. 하지만 '불안 장애' 등의 환자에서는 '전두전 영역'이나 '띠이랑 앞부분'의 작용이 약하다고 생각된다.

5-2. '해마'에 불안감을 주는 대상에 대한 기억이 저장되어 있다.

 이 밖에 기억과 학습 등을 관장하는 '해마(Hippocampus)'도 불안 장애에 관여하고 있다. 불안감을 주는 대상에 직면했을 때의 기분은 해마에 저장되고, 다시 같은 대상을 만났을 때는 해마의 작용에 의해 편도체의 활동이 활발해지기 때문이다.

 한편 '강박성 장애'의 특징인 반복 행동에는 의사 결정과 운동 제어 등을 관장하는 '선조체(Corpus Striatum)'라는 부위의 활동이 지나치게 고조되는 일이 크게 영향이 미치는 것으로 밝혀졌다. 보통은 선조체도 '전두전 영역' 등의 통제를 받는다. 그러나 '강박성 장애' 환자의 경우도 이성의 기능이 약해져 반복 행동을 제어할 수 없게 된다. 게다가 어떤 종류의 세균에 감염되어 일어나는 면역 반응이 선초체의 이상으로 이어진다는 연구도 있어, '강박성 장애'가 일어나는 하나의 원인이 될 가능성이 있다. '불안 장애'나 '강박성 장애'의 메커니즘에 대해서는 아직 모르는 점이 많다.

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6. '불안 장애'의 치료

 '불안 장애'나 '강박성 장애', 'PTSD'는 치료할 수 있는 질환이다. 만약 자신이 '불안 장애'일지도 모른다고 느낄 경우, 먼저 전문의의 진찰을 받는 것이 중요하다. 두근거림 등의 공황 발작은 보통의 생활에서도 일어날 수 있지만, 그런 일이 반복적으로 일어나거나 발작 그 자체가 두려워 외출할 수 없다면 위험하다는 신호이다. 심장 등에 이상이 발견되지 않고 다른 질환도 아님이 확인되면 '불안 장애'로 진단하게 된다.

 병명이 확정되면 치료에 들어가기 전에 '심리 교육'을 받는다. 이것은 전문의가 환자의 가족에게 정신 질환임을 설명하고 병의 상태와 치료법에 대해 설명하는 과정이다. 또 '불안 장애'를 치료한다는 가장 의지를 갖게 하려는 의지도 있다. 당사자가 분명하게 치료하려는 의지를 가지고 있는지에 따라 치료 효과가 크게 달라진다고 한다. 그런 다음 구체적인 치료를 시작한다. 최근의 주된 치료 방법은 '약물 요법'과 '인지 행동 요법'을 조합한 치료법이다. 환자의 상태는 사례에 따라 모두 다르기 때문에 전문의와 잘 상의한 다음 치료 과정을 설계한다.

 '불안 장애'나 '강박성 장애'의 치료 방법는 편도체의 활동을 억제하는 '약물 요법'과 전두전 영역의 기능을 강화하는 '인지 행동 요법'이 주로 사용된다. 먼저 '약물 요법'부터 시작해 효과를 확인하면서 '인지 행동 요법'으로 들어가는 사례가 많다고 한다. 그리고 '약품의 종류'나 '인지 행동 요법'에는 다양한 선택지가 있으므로, 증상에 맞는 방법을 고르는 일이 중요하다.

6-1. 약물 요법

 현재 약물 요법에서는 '선택적 세로로토닌 재흡수 억제제(SSRI)'흔히 사용된다. 그 목적은 불안감의 중추인 편도체의 활동을 억제하는 것이다. 이미 위에서 말한 대로, 환자의 뇌에서는 편도체 주변 등에서 세로토닌이 부족한 되어, 편도체의 활동을 억제하는 신경 회로의 정보 전달에 부조화가 발생했다. 일반적으로 신경 세포의 말단에서 방출된 세로토닌은 다시 신경 세포에 흡수되어 회수되지만, SSRI에는 세로토닌이 흡수되는 통로를 막는 효과가 있다. 그러면 신경 세포 주변에 존재하는 세로토닌이 많아져, 정보 전달이 원활해진다.

 SSRI는 원래 항우울제로 개발되었지만, 그 후의 연구에서 '불안 장애'의 치료에도 효과적인 것으로 밝혀졌다. 부작용이 적고 의존성도 낮아, 1990년대 이후 항불안제를 대신해 사용되고 있다. 예를 들어 '강박성 장애'라면, SSRI만을 사용한 경우, 2년 후에는 약 50%의 환자에서 증상이 억제되었다고 한다. 단, 재발하는 경우도 적지 않았기 때문에, 재발 예방에 효과가 있는 '인지 행동 요법'을 동시에 실시하는 것이 좋다. 또 SSRI는 사용하기 시작해 효과가 나타날 때까지 몇 주일이 걸린다는 점에 유의해야 한다.

 1980년대까지 항불안제로 일반적으로 사용된 '벤조디아제핀(Benzodiazepine)' 계열의 약품은 의존성이 높다는 등의 이유에서 요즘에는 별로 사용되지 않는다. 단, 먹으면 먹으면 바로 효과가 나타나는 즉효성이 있어, 만의 하나 발작이 일어났을 때만 사용하는 등, 전문의의 지도 아래 한정적인 목적으로만 사용된다.

 다만 '강박성 장애' 환자 가운데 '틱 장애(몸 일부의 빠른 움직임이나 발성이 돌발적이고 불규칙적으로 반복되는 장애)'라는 다른 장애를 함께 가진 환자 등은 SSRI만으로는 효과가 없는 경우도 있다. 약의 조합 등에도 방법이 있기 때문에, 약물 치료는 전문의의 지도 아래 이루어져야 한다.

6-2. 인지 행동 요법

 '인지 행동 요법'은 '인지(주변에 대한 생각과 인식)'와 '행동(반복 행동 등)' 양쪽을 개선해 '전두전 영역' 등에 의한 통제를 강화하는 것을 목적으로 하는 치료법이다.

1. 인지 개선: '인지 개선'은 환자가 카운슬링을 받으면서 자신이 왜 불안이나 강박 관념에 빠져 있는지 알아내어, 스스로 비관적으로 생각하는 버릇이나 잘못된 믿음을 수정하면서 진행된다.
2. 행동 개선: '행동 개선'의 경우에는 불안해지기 때문에 피하는 행동을 억지로 하면서 그 행동에 익숙해지거나 '반복 행동'을 멈추어본다. 예컨대 '바퀴벌레'라는 낱말을 종이에 쓰게 하면 처음에는 그것만으로도 불쾌감을 느끼겠지만, 그것에 익숙해지면 다음에는 곤충 도감을 펴고 보는 순서로 서서히 단계를 높여 간다.

 '인지 개선'과 '행동 개선' 모두 가능한 것부터 조금씩 단계적으로 실시하기 때문에 시간이 걸린다. 하지만 끈기 있게 계속하면 효과든 크다고 한다. 인간의 생각은 쉽게 바꿀 수는 없지만 행동의 경우 구체적인 목표를 쉽게 설정할 수 있기 때문에, '인지 개선'보다 '행동 개선'부터 시작하는 것이 좋다고 생각하는 전문가도 있다.

 참고로, 싫은 행동을 무리하게 시키는 '충격 요법'도 있다. 이것은 할 수 있는 일부터 하나하나 해 본다는 일반적인 '인지 행동 요법'과는 다른 접근법이다. '충격 요법'은 일부에서 이루어지는 방법이지만, 일반적으로 권장되지는 않는다. 효과가 있는 경우도 있겠지만, 불안감이나 공포감을 더 느낄 우려도 있어서 위험성이 너무 크다. 다만, 단기간의 치료 효과를 요구받는 미국 등에서는 실시되는 경우도 있다고 한다.